Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

Introdução

Quem não tem suas “manias”? Na psiquiatria, o termo “mania” é usado com uma conotação diferente, para descrever um quadro clínico de alteração do humor específico do Transtorno Bipolar que será abordado em outra seção do site.

Mas, no nosso dia-a-dia, quando dizemos que todos temos nossas “manias”, estamos querendo falar sobre aqueles comportamentos únicos de cada um de nós, como guardar coisas de um determinado jeito, nos incomodarmos com quadros fora do lugar ou, ainda, quando sentimo aquela “inquietação” com algo que está sujo.

Quem nunca voltou, para checar se fechou a porta ou se desligou o fogão adequadamente? Quem nunca teve ou tem suas “manias” no dia-a-dia?

Mas, como saber o limite em que essas manias extrapolam e começam a nos atrapalhar?

Nessa seção vamos falar exatamente sobre isso, falaremos sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou simplesmente, TOC.

Falaremos sobre o que são essas “obsessões” e “compulsões”, descreveremos os mecanismos de funcionamento cerebral por trás disso, explicaremos como é realizado o diagnóstico e quando suspeitar que é preciso procurar ajuda. Ao fim, daremos algumas dicas para lidar com alguns desses comportamentos ao longo de nossos dias.

O que são Obsessões e Compulsões?

“TOC” já virou uma expressão comum e muita gente diz ter TOC quando tem alguma mania do tipo verificar várias vezes se trancou o portão ou ajeitar quadros tortos. De fato, atualmente é muito comum ouvir a expressão TOC ( sigla para Transtorno Obsessivo-Compulsivo) sendo usada no dia-a-dia das pessoas. Sempre que notamos que alguém é organizado, que gosta das coisas “limpas” ou que checa algumas vezes. se desligou o gás ou fechou a porta de casa é comum que pensemos “essa pessoa deve ter TOC”, ou “é o TOC falando mais alto”.

Antes de detalharmos qual o limite para realizar o diagnóstico ou, ao menos suspeitar que algo está muito intenso, é necessário entendermos o que são Obessões e Compulsões, que fazem parte da definição de TOC.

Obsessão é um PENSAMENTO

É um pensamento que “invade” nossa mente, sem que consigamos freá-lo. É um pensamento nosso mas involuntário, que muitas vezes não concordamos, e que causa muito incômodo e ansiedade na pessoa. Todos nós podemos ter um pensamento obsessivo em alguns momentos. Um trecho de uma música, as vezes da qual não gostamos, que permanece vindo em nossa mente sem que queiramos, gerando por vezes muita irritação, tem um caráter obessivo.

A COMPULSÃO, está ligada a um comportamento

É algo que “precisamos” fazer para aliviar um pensamento ou uma sensação ruim. A pessoa tenta, as vezes, controlar a ação, “não fazer”, mas é muito diíficl e acabamos cedendo. Da mesma forma, isso também faz parte do nosso cotidiano. Comer um doce, comprar um vestido, arrumar algo que está bagunçado. Todas essas ações podem ter um caráter compulsivo em alguns momentos.

Uma frase comum para exemplificar uma compulsão é “eu não sei porque preciso checar a porta, não tenho nenhum pensamento ou medo, mas tenho que verificar várias vezes até me sentir seguro”. Todas essas ações podem ter um caráter compulsivo em alguns momentos.

Quando suspeitar que pode haver um quadro de TOC?

Para falarmos que alguém tem TOC, a pessoa precisa ter Obsessões E/OU Compulsões e observarmos 3 elementos:

• Tempo: A pessoa fica mais de 1 hora por dia imersa em Obsessões ou realizando Compulsões;
• Sofrimento: A pessoa sofre muito com os pensamentos ou com as ações que realiza, achando-os “sem sentido”, mas não conseguindo evitar;
• Prejuízo profissional, social, em relacionamentos ou em outras áreas importantes da vida devido aos sintomas ( os sintomas do TOC começam a “atrapalhar” a rotina, evitando que a pessoa faça coisas importantes ou fazendo com que ela demore muito nesse processo).

De que formas o TOC pode se manifestar?

Ele apresenta sintomas físicos? Estudos feitos em vários países indicam que o TOC atinge de 2% a 3% das pessoas, proporção que pode variar de acordo com a região ou a metodologia da pesquisa. Esse índice, porém, pode ser até um pouco mais elevado. um levantamento em que foram entrevistados pessoalmente cerca de 5 mil moradores da Região Metropolitana de São Paulo. Publicado em 2012, o estudo detectou que 4% dos participantes haviam apresentado sintomas obsessivo-compulsivos no ano anterior ao levantamento.

Mas o TOC não é apenas comum. Pode ser também mais grave e mais complexo do que o vemos nos filmes ou do observamos nos nossos “rituais” cotidianos.

O TOC pode se apresentar somente com OBSESSÕES, somente com COMPULSÕES ou com as duas sintomatologias associadas. Os temas das obessões ou compulsões podem ser variados, a depender de cada pessoa. Existem alguns temas mais comuns, em torno do qual os indivíduos com TOC tendem a desenvolver mais pensamentos e comportamentos:

• Receio de CONTAMINAÇÃO e necessidade de LAVAGEM repetitiva;
• Necessidade de ORDEM ou SIMETRIA;
• ACUMULAÇÃO de objetos, com dificuldade de desfazer deles;
• Pensamentos de VERIFICAÇÃO,
• RELIGIÃO ou com conteúdos SEXUAIS.

Ao vivenciar os pensamentos obsessivos ou tentar controlar as compulsões, os indivíduos com TOC podem ter muitos sintomas ansiosos, incluindo sintomas físicos como palpitações, sudorese, sensação de sufocamento, até mesmo o desencadeamento de crises de pânico. Também, em pessoas com compulsões em relação à limpeza, é comum lavagem de mãos e do corpo várias vezes, podendo levar a fissuras, alergias e lesões dermatológicas graves.

É importante ressaltarmos que, na maioria dos casos, o TOC vem acompanhado de pelo menos mais um problema psiquiátrico ao longo da vida. Em uma pesquisa brasileira realizada por grande centros de São Paulo, Rio de Janeiro, Pernambuco, Bahia e Rio Grande do Sul com pacientes portadores de TOC, foi achado que 68% sofriam também de depressão, 63% de outros transtornos de ansiedade, e quase 35% apresentavam sinais de fobia social, que se caracteriza pelo medo excessivo de estar em público.

Neurociência do TOC

Ao longo da história da psiquiatria, desde o século XIX. Alguns autores antigos colocavam o TOC como um transtorno do Intelecto, da Vontade ou das Emoções. Freud interpretou a neurose obsessiva como um conflito entre o consciente e o inconsciente, resultado da repressão do desejo sexual.

Contudo, com o avanço de técnicas científicas modernas de neuroimagem e genética, atualmente a medicina explica o TOC a partir de uma visão mais neurobiológica. O TOC é consequência da interação de fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais.

Essa interação altera o funcionamento de circuitos que conectam áreas mais externas do cérebro, regiões do córtex ligadas ao processamento das emoções, do planejamento e ao controle das respostas de medo, a áreas internas como os núcleos da base e o tálamo, que integram informações emocionais, cognitivas e motoras, regulando a resposta ao ambiente.

No TOC, a troca de informações entre essas áreas, mediada principalmente pelo neurotransmissor serotonina, estaria desregulada.

Ou seja, a área chamada córtex orbitofrontal, localizada “atrás de nossa testa” responsável por julgar a realidade, determinar se algo ou situação é boa ou ruim, se uma ameaça merece ou não ser avaliada, está funcionando de forma demasiada, sem interrupção. Em outras palavras, áreas primitivas relacionadas à ansiedade estão ativadas, mandam sinais de “perigo” e córtex orbitofrontal não consegue “frear” esse sinal. Todo pequeno perigo ou ameaça ao corpo tem que ser checada!

Nessa imagem de PET scan, observamos que pacientes com TOC apresentam uma ativação muito maior em áreas mais frontais, principalmente no córtex orbitofrontal ( apontado pela seta). Essa área é responsável por julgar as ameaças e perigos, e avaliar se merecem ou não serem checadas. Ou seja, o cérebro da pessoa com TOC não consegue “desligar-se” desses pequenos perigos.

Tratamento

Veja essa imagem que demonstra em que circuito cerebral cada modalidade de tratamento para o TOC atua. Medicamentos: As medicações utilizadas para o TOC NÃO CAUSAM DEPENDÊNCIA. São medicações que visam diminuir a ansiedade gerada pelas obsessões e compulsões, reestabelecendo níveis do neurotransmissor serotonina. Assim, as medicações de primeira linha são os antidepressivos serotoninérgicos. Algumas outras medicações mais modernas também atuam também em outros neurotransmissores, como a dopamina e glutamato e podem ser associadas ao antidepressivo em casos de não resposta. O médico especialista vai, juntamente com cada indivíduo, escolher a medicação mais eficaz com o menor perfil de efeitos colaterais, visando um controle máximo dos sintomas.

Psicoterapia

O tipo de terapia mais eficaz para o TOC é a chamada Terapia Cognitivo Comportamental, que muitos já ouviram falar. De forma simples o objetivo da terapia é ajudar a pessoa com TOC a tentar não lutar contra os pensamentos ou contra as sensações ruins que aparecem, deixá-los vir, sem tentar evitar. Juntamente com isso, evitar, sim, ao máximo, fazer os comportamentos ou compulsões para aliviar essas sensações ruins. Numa primeiro momento parece desafiador e muito difícil. Mas um bom profissional de terapia vai, junto com o indivíduo e, NO TEMPO E NA INTENSIDADE QUE CADA PESSOA TOLERAR, adotando essas estratégias o que leva a uma diminuição das obsessões e compulsões.

Quando unimos a terapia com medicamentos, a eficácia é maior e os resultados tendem a ser mais rápidos. Contudo, a maioria dos estudos apontam que o tratamento deve ser por um tempo prolongado e que cerca de 40% dos pacientes, apesar de apresentarem importante melhora dos sintomas, ainda continuam com resquicios do TOC.

Assim, novos métodos tem sido muito estudados e, no CINA, disponibilizamos dois dos métodos mais avançados e pesquisados em saúde mental, inclusive com muitas evidências de eficácia para TOC: A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a técnica Mindfulness de treinamento cognitvo.

Mindfulness

Técnica de re-aprendizado cognitivo que consiste em um treinamento de focalizar a atenção em reações fisicas corporais, assim como em pensamentos e sentimentos, inibindo processos de julgamento, crítica ou tentativa de mudança das sensações. Dessa forma, esse treino “inibe” hiperativação do córtex orbitofrontal, permitindo ao paciente se conectar ao momento presente e não realizar os rituais e compulsões. É uma ferramenta nova ainda no Brasil mas já utilizada em diversos centros mundiais, notadamente na Universidade de Harvard e Oxford. Essa técnica é derivada, em parte, de conceitos de meditação oriental, somados a conceitos modernos de neurociência. Assim, não possui caráter religioso ou esotérico de meditações orientais, mas potencializa seus efeitos benéficos.

Nessa imagem, podemos ver que, no cérebro de praticantes de mindfulness, existe uma diminuição em áreas relacionadas ao pensamento automático e divagação. Essas áreas são as que se encontram muito ativadas em quadros ansiosos e no TOC.

Veja estudos utilizando a técnica de mindfulness no tratamento de TOC

• Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder – A qualitative study on patients’ experiences. BMC Psychiatry. 2012; 12: 185. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3549892/
• The Effects of a Mindfulness Intervention on Obsessive-Compulsive Symptoms in a Non-Clinical Student Population. Journal of Nervous & Mental Disease, October, 2008.http://journals.lww.com/jonmd/Abstract/2008/10000/The_Effects_of_a_Mindfulness_Intervention_on.9.aspx
• A Mindfulness-Based Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Clinical Case Studies October 2004. http://ccs.sagepub.com/content/3/4/275.short

Estimulação Magnética no tratamento do TOC

A EMT ou TMS é uma técnica não invasiva, indolor, que não requer anestesia ou sedação.

Ela consiste em estimular áreas específicas do córtex cerebral através de um ímã ( bobina magnética). Isso gera um campo eletromagnético que atravessa nosso crânio sem causar dor ( assim como os pulsos do nosso forno de microondas) e atingem a área específica no cérebro que queremos estimular.

Esse procedimento é estudado desde a década de 80 nos Estados Unidos e Inglaterra, sendo muito seguro e com pouquissimos efeitos colaterais, pois a estimulação é focal e específica. Ele é aprovado para uso clínico no Brasil desde 2012 (leia a resoluçao do CFM: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1986_2012.pdf).

No TOC, a Estimulação Magnética Transcraniana vem sendo muito estudada nos últimos anos em vários centros mundiais e também no brasil. Ela tem se mostrado uma ferramenta comprovada para diminuição de pensamentos obsessivos e compulsões em pessoas que não responderam às outras estratégias terapêuticas ou que tiveram muitos efeitos colaterais com as medicações. Assim, ela pode potencializar as medicações e/ou permitir que a dose seja reduzida.

Na EMT bobina magnética é posicionada, após realização de medidas cuidadosas do crânio, nas área suplementar motora e/ou no cortex orbito-frontal ( áreas apontadas pelas setas). Dessa forma, é possível agir localmente diminuido a hiperativação dessas áreas, sem alterar diretamente o funcionamento das outras regiões do cérebro, evitando os efeitos colaterais das medicações.

Veja alguns estudos científicos e matérias publicadas sobre a Estimulação Magnética no tratamento do TOC

• Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive disorder (OCD): an exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. J Psychiatr Res. 2013 Aug;47(8):999-1006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23615189
• Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for SSRI-resistant obsessive-compulsive disorder (OCD): a meta-analysis of randomized controlled trials.Int J Clin Exp Med. 2014 Dec 15;7(12). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25663986
• Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a review.World J Biol Psychiatry. 2012 Mar;13(3):164-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21623668
• Segue, também, um link com matéria da Folha de São Paulo falando sobre a EMT e estudos com TOC desenvolvidos no Brasil http://www1.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u4283.shtml

O que precisamos saber sobre o TOC?

• Os sintomas dos TOC, as OBSESSÕES E COMPULSÕES, fazem parte da vida de todos nós;
• Para suspeitarmos de TOC é preciso de TEMPO (mais de 1 hora por dia realizando os sintomas);
• SOFRIMENTO pessoal importante e PREJUÍZO em outras funções importantes da vida;
• O TOC tem tratamento e tem controle e muitos indivíduos podem ficar TOTALMENTE LIVRE DE SINTOMAS;
• Os tratamentos envolvem TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL e MEDICAMENTOS SEROTONINÉRGICOS, sendo que o tratamento deve ser personalizado para cada pessoa;
• A ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA é uma opção de tratamento para o TOC, principalmente para aqueles que não se adaptaram à terapia ou às medicações;
• O TOC tem múltiplas causas e NÃO é decorrente de CULPA ou FRAQUEZA.
• O TRATAMENTO PRECOCE LEVA AOS MELHORES RESULTADOS.

Dicas para familiares e pacientes com TOC

• Tente ir abandonando, aos poucos, a idéia de controlar os pensamentos e a vontade de fazer as compulsões. O objetivo é, aos poucos, focalizarmos nossos esforços em deixar os pensamentos e desejos irem e virem e evitar agir para aliviá-los. Apesar de ser muito difícil no início, cada vez que você conseguir não fazer o ritual ou ação compulsiva você estará “diminuindo a força “do TOC no seu cérebro!
• Crianças podem obedecer a certos rituais, o que é absolutamente normal. No entanto, deve chamar a atenção dos pais a intensidade e a frequência desses episódios. O limite entre normalidade e TOC é muito tênue;
• Os pais e familiares não devem colaborar com a perpetuação das manias e rituais dos filhos. Devem ajudá-los a enfrentar os pensamentos obsessivos e a lidar com a compulsão que alivia a ansiedade;
• O respeito a rituais do portador de TOC pode interferir na dinâmica da família inteira. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico de certeza e encaminhar a pessoa para tratamento. Ou seja, a família NÃO deve mudar a sua rotina em função do TOC!
• Esconder os sintomas por vergonha ou insegurança é compreensível, é um péssimo caminho. Quanto mais se adia o tratamento, mais grave fica a doença e maior o sofrimento para o paciente e para sua família!